O que significa a interrupção de testes da vacina de Oxford?

Nesta terça-feira o mundo se assustou com a notícia dada pela farmacêutica AstraZeneca de que foi constatado um sério efeito adverso em um voluntário que participa da fase 3 da vacina em parceria com a Universidade de Oxford, que está sendo testada no Reino Unido, na África do Sul e no Brasil.

O New York Times divulgou que talvez seja um caso de Mielite Transversa. A Mielite Transversa (MT) é uma doença inflamatória localizada em uma parte do corpo, adquirida, muito rara (afeta um a oito a cada milhão de pessoas por ano). Existem duas fases da vida em que ela é mais frequente, entre 10 e 19 anos de idade e depois entre 30 e 39 anos. Geralmente se apresenta com fraqueza de início rápido que envolve inicialmente os braços com flacidez, que progride para espasticidade e paralisia. Ocorrem também déficits sensoriais (dor e formigamento no local acometido) e do sistema nervoso autônomo (urgência e incontinência urinária e constipação). Em 64% das vezes acontece sem uma causa específica (“idiopática”), mas frequentemente como complicação de infecção. Em 34% das vezes pode ocorrer como parte de outras doenças neuro-inflamatórias e autoimunes. Algumas condições que podem ocorrer em paralelo são encefalomielite disseminada aguda, esclerose múltipla, distúrbio do espectro da neuromielite óptica e mielite flácida aguda.

Este ano já foram descritos cerca de uma dezena de casos de Mielite Transversa associada a própria Covid-19, a ponto de já estar sendo considerado um dos tipos de resposta imune ao vírus SARS-CoV-2. Pode muito bem ter sido o caso do voluntário que recebeu a vacina, e neste caso, o vírus, e não a vacina teriam sido a causa.

A MT ocorre na medula espinhal em qualquer nível, mas afeta mais frequentemente (70%) a região torácica. O distúrbio atravessa a medula espinhal causando deficiências nos dois lados do corpo. No entanto, pode haver apenas envolvimento parcial ou assimétrico. Os três critérios mais importantes para diagnóstico são: 1) a presença de alterações sensitivas, motoras e do sistema nervoso autônomo; 2) sinais de alteração na ressonância magnética da medula; 3) a exclusão de que possa ter havido uma compressão na medula. Não é um diagnóstico fácil de ser feito, nem do ponto de vista clínico nem de exames complementares, e outras patologias semelhantes precisam ser descartadas, como alterações vasculares, metabólicas, nutricionais, câncer e radiação. Isto significa que a confirmação (ou exclusão) diagnóstica deve demorar. O tratamento é feito com altas doses de corticoide endovenoso iniciando o mais rápido possível. A duração desta doença pode ser de 3 a 6 meses ou pode tornar-se permanentemente debilitante. No pico do déficit, 50% dos pacientes ficam paraplégicos, com praticamente todos os pacientes apresentando algum grau de disfunção vesical e/ou intestinal.

Depois de um a três meses, aproximadamente 33% dos pacientes se recuperam com pouco ou nenhum déficit necessitando de fisioterapia, 33% têm um grau moderado de incapacidade permanente e 33% ficarão permanentemente incapacitados.

News 1

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Em tese, o processo inflamatório no voluntário de Oxford poderia ter sido precipitado pelo vírus do resfriado (adenovírus) de chimpanzé que carrega o DNA da proteína Espicula (Spike) para dentro da célula humana, na vacina da AstraZeneca. Só há na literatura médica mundial dois casos de Mielite Transversa que possivelmente foram precipitados por adenovírus. Mas como não se tem ainda uma informação mais detalhada de quando e qual foi o evento ocorrido, é muito prematuro tirar qualquer conclusão. Não temos certeza se foi realmente esta ocorrência e muito menos se foi causada pela vacinação, afinal, 30 mil pessoas estão sendo testadas, e nem todos os problemas de saúde que elas tiverem após a vacinação terão uma relação direta de causa/efeito.

É fundamental estabelecer se houve o nexo de causalidade, ou seja, se foi por causa da vacina que o evento ocorreu. Definir a relação entre causa e efeito é um processo complexo e que requer investigação profunda. Se uma pessoa é fumante e tem câncer de mama, será que o fumo é a causa do câncer ou só um cofator? São respostas dificílimas e que requerem estudos epidemiológicos aprofundados. Chama a atenção que a esta altura milhares de voluntários (entre eles mais de 5 mil brasileiros) já receberam esta vacina e até este momento, este é único efeito adverso sério. Mas não se pode, neste momento, excluir totalmente que seja um efeito raro.

É uma prática rotineira e mundial realizar vigilância contínua para efeitos adversos que se seguem a imunização. Ao nível global, esta vigilância é coordenada pela Organização Mundial de Saúde (OMS). A grande maioria dos eventos aversos que ocorrem pós vacinação não são graves, e se resumem em geral a dor no local da aplicação da vacina e febre baixa. Ainda segundo a OMS, um efeito adverso pela vacinação é considerado sério quando resulta em morte, ou ameaça a vida, ou requer hospitalização ou prolongamento de uma hospitalização já em curso, ou quando gera uma anomalia congênita. Estes são extremamente raros, na ordem de um caso por milhares ou milhões de doses, e alguns são tão raros que os riscos não podem sequer ser acessados.

A experiência da OMS demonstra que na maioria das vezes eventos adversos sérios sequer são relacionados a vacinação, mas a ocorrências acidentais. De fato, uma revisão sistemática de 67 artigos científicos sobre vacinas em crianças e efeitos adversos vacinais, concluiu que os riscos em geral são extremamente baixos, e devem ser sempre comparados com o benefício de proteção que a vacina pode propiciar.

No que se refere mais especificamente a possível Mielite Transversa, um estudo publicado no mês de julho de 2020 no periódico Frontiers in Public Health analisou a literatura médica e demonstrou que a maioria das associações entre vacinas e síndromes autoimunes do sistema nervoso que foram relatadas como eventos adversos graves após a imunização não são mais evidenciadas quando estudos epidemiológicos bem conduzidos são realizados. Embora a raridade das doenças autoimunes torne difícil excluir que, embora excepcionalmente, algumas vacinas podem induzir uma doença neurológica autoimune, nenhuma demonstração definitiva de um papel potencial das vacinas em causar síndromes neurológicas autoimunes foi até hoje comprovado.

Em especial, no que se refere a Mielite Transversa, que hipoteticamente seria o sério efeito adverso detectado com a vacina de Oxford, um outro estudo analisou 64 milhões de doses vacinais e não encontrou relação entre causa e efeito.

Talvez a única conclusão que podemos já tirar do episódio é que, apesar da enorme concorrência que se estabeleceu, os mecanismos de controle de segurança vacinal estão funcionando muito bem. Eventos adversos sérios, apesar de raríssimos, podem ocorrer em pesquisas de drogas ou vacinas, e é exatamente por isto que existem etapas (fases) de pesquisa, nas quais à medida que as vacinas se mostram mais seguras, mais e mais pessoas passam a ser testadas. Este é justamente um dos principais motivos pelo qual não se pode antecipar a Fase 4 antes de finalizar a Fase 3. Muito menos começar a vacinação em massa sem sequer ter iniciado a Fase 3… Até na fase 4, já de comercialização, não é impossível ocorrerem efeitos adversos. Mas são ainda mais raros, pois na fase 3, em geral, milhares de pessoas já foram testadas.

O episódio não abala de modo algum o caminho dos pesquisadores em busca da vacina segura e eficaz para Covid-19. Pelo contrário, revés são esperados nesta caminhada. Mesmo que esta vacina específica não possa seguir em frente (o que não parece inicialmente ser o caso), existem mais 320 vacinas que seguirão. Mas poucas cruzarão a linha de chegada. O processo de desenvolvimento de uma vacina é muito complexo, e desta vez, ainda mais do que nas outras, há muita urgência. E, portanto, tropeços são inevitáveis. Foi muito importante que as próprias Indústrias Farmacêuticas, em especial as que estão desenvolvendo as nove vacinas para Covid-19 mais adiantadas (Fase 3), acabaram de divulgar um comunicado em conjunto assumindo o compromisso de que não vão ultrapassar os quesitos de segurança.

A ação da AstraZeneca foi correta e de rotina em pesquisa científica. Não serão os políticos, nem os pesquisadores, nem a mídia, nem os cidadãos que determinarão a velocidade do processo de desenvolvimento de uma vacina, mas sim o estrito respeito ao método científico. Foi o que fez a AstraZeneca exemplarmente, interrompendo de forma ética e sem hesitar o processo de pesquisa ao mais remoto sinal de que algo pode estar errado (mesmo que tudo esteja certo), não medindo sequer os prejuízos de toda ordem, inclusive financeiros, que tal atitude poderá acarretar à empresa. Agiu, respeitando o mais importante preceito hipocrático de quem cuida da Saúde; “Primum non nocere”! Antes de mais nada, não causar o mal! Vamos torcer em primeiro lugar para que o voluntário se recupere. Em segundo lugar para que o problema de saúde que o voluntário teve não tenha relação com a vacinação. Em terceiro lugar, se houver nexo causal, que nenhum outro voluntário tenha o mesmo problema de saúde. Em quarto lugar que as concorrentes da AstraZeneca ajam exatamente como ela agiu.
Como diz o ditado popular, “toda calma nessa hora!”. Não há motivos para alarme. Afinal, temos a metodologia científica e a ciência ao nosso lado, ambas, mais importante do que nunca!!!!