Planos de saúde perdem 86% das ações judiciais sobre reembolso, diz estudo

Cerca de 86% das ações judiciais em 1ª instância envolvendo reembolso de tratamentos têm decisões desfavoráveis aos planos de saúde. Já em 2º grau, a taxa de derrota das operadoras fica em torno de 80%. É o que mostra estudo inédito realizado pela Terranova, consultoria estatística especializada em jurimetria, que analisou processos julgados no âmbito do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo entre 2018 e 2024.

“Em 2018, a taxa de derrota na 1ª instância foi de 83%, aumentando para 85% em 2019 e estabilizando em 86% nos anos de 2020, 2021 e 2022. Em 2023, essa taxa subiu para 87%. Esse padrão sugere uma consistência nas decisões desfavoráveis aos planos de saúde em processos de reembolso, evidenciando uma alta probabilidade de perda nesses casos ao longo dos anos analisados”, aponta Bruno Daleffi, diretor de operações e sócio da Terranova, que conduziu o estudo.

De acordo com a pesquisa, que analisou quase 20 mil julgados, mais de 96% das ações judiciais sobre reembolso são ajuizadas por segurados contra as operadoras. Entre as operadoras, o Bradesco é o plano de saúde com a maior taxa de derrota no Judiciário, com 88% dos casos decididos desfavoravelmente à empresa. Em seguida está a Amil, com uma taxa de derrota de 86%, seguida por Unimed e SulAmérica, ambas com 85%.

O estudo também apontou que mesmo com um crescimento de 36% na proporção de novos processos de reembolso no primeiro semestre de 2024, as operadoras de saúde registram, ainda, cerca de 86% de derrotas em 1ª instância. Esse dado sugere que, mesmo diante do aumento expressivo de ações, o Judiciário continua a reconhecer majoritariamente o direito dos consumidores ao reembolso. A elevação das demandas não parece ter impactado a tendência decisória consolidada nos tribunais.

As maiores taxas de perda ocorrem em ações relacionadas a Neurologia e Psiquiatria, com 92%, e Oncologia e Nefrologia, ambas com 91%. Outras áreas, como Cardiologia/Vascular e Pneumologia, registram uma taxa de derrota de 86%, próximas da média geral verificada no período, como apontado acima. Já especialidades como Gastroenterologia, Oftalmologia, Ortopedia e Ginecologia/Obstetrícia apresentam índices mais baixos, entre 68% e 83%. “Embora a taxa de derrota dos planos de saúde seja superior à média em especialidades como neurologia/psiquiatria, oncologia e nefrologia, os dados mostram que os planos de saúde frequentemente perdem ações de pedido de reembolso independentemente da área médica envolvida”, afirma Daleffi.

Em 2ª instância, a taxa de derrota dos planos de saúde permanece alta, atingindo 80%, reforçando a tendência observada na 1ª instância. O estudo também aponta um crescimento no volume de ações de reembolso nesse estágio, com um aumento de 17% em 2023, em comparação com 2022.

Disparidade nas decisões judiciais

Segundo Daleffi, um modelo teórico do Direito e da Economia sugere que, em um sistema judiciário ideal, onde as partes envolvidas têm igual acesso às informações e tomam decisões racionais sobre litigar ou não, a taxa de vitórias e derrotas deveria convergir para 50% para cada lado. Embora esse resultado possa parecer contraintuitivo, ele foi demonstrado por Priest e Klein em 1984, no artigo The Selection of Disputes for Litigation. Isso indica que a disparidade observada na pesquisa – que revela uma alta taxa de derrota dos planos de saúde – pode ser explicada por diversos fatores, como informação assimétrica, necessidade de regulação mais clara ou até mesmo um comportamento estratégico das operadoras.

“As operadoras podem optar por litigar mesmo com baixa probabilidade de vitória, seja para estabelecer precedentes, esclarecer pontos controversos na regulação ou, eventualmente, porque, em alguns casos, arcar com os custos processuais pode ser mais viável do que reformular o sistema de reembolso. Embora os dados não forneçam evidências para comprovar essas hipóteses, também não oferecem suporte para descartá-las”, analisa Daleffi.

De acordo com o pesquisador, esses fatores sugerem que a alta taxa de derrotas das operadoras pode ser reflexo de uma resposta judicial a comportamentos que impactam negativamente os consumidores.

O padrão de decisões notado na pesquisa reforça a percepção de que há um desequilíbrio estrutural nessas relações, em que o Judiciário tem atuado como contrapeso para proteger o consumidor diante de práticas restritivas das operadoras.

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