As empresas de saúde devem passar a comercializar planos com novas regras de coparticipação e franquia. A regulamentação está sendo preparada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que espera anunciar as novas normas até o fim deste ano.

Esses mecanismos de controle financeiros estão previstos desde 1998 em resolução do Conselho de Saúde Suplementar. As empresas até implementaram planos com coparticipação – aqueles em que o usuário paga um porcentual sobre consultas e exames.  Mas a franquia acabou não se popularizando devido à falta de clareza sobre sua aplicação.

A discussão sobre essa regulamentação voltou à mesa em 2016, quando o governo anunciou que estudava o lançamento de um plano de saúde popular – um produto mais barato, mas com cobertura menor do que a exigida pela ANS. A proposta foi duramente criticada, abrindo espaço então para a normatização dos planos com coparticipação e franquia.

Se a mudança entrar em vigor, usuários que tiverem planos com uma franquia de 5.000 reais, por exemplo, terão de arcar com os custos de suas despesas médicas até esse valor. A operadora pagará pelos gastos apenas quando o gasto ultrapassar esse limite. Até atingir a franquia, o cliente tem de bancar do próprio bolso a mensalidade e os gastos médicos.

O argumento de quem defende esse tipo de plano é que eles terão uma mensalidade menor, permitindo que mais pessoas tenham acesso à saúde privada. A economia aconteceria porque o consumidor teria de arcar com uma parcela maior do seu tratamento médico, o que evitaria gastos desnecessários que acontecem quando não há a contrapartida do cliente.

“Isso vai mudar o comportamento do consumidor, que passará a fazer melhor uso do serviço médico. Ele passará a questionar se o exame que o médico está pedindo é realmente necessário já que possui exames válidos ainda”, diz José Cechin, diretor-executivo da Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde).

As mudanças em discussão recebem críticas tanto órgãos de defesa do consumidor quanto empresas de planos de saúde. Para as entidades de direito do consumidor, as empresas não podem repassar para o usuário a responsabilidade de economizar com exames, já que ele não tem conhecimento necessário para saber quais são dispensáveis ou não.

“Não concordamos com a justificativa de que o consumidor é quem deve frear o uso indevido. Ele não decide, quem decide o que precisa ser feito é o médico. O consumidor não tem condições de avaliar se um procedimento é desnecessário”, avalia Maria Feitosa, supervisora do Procon-SP.

O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) também ataca o entendimento de que o consumidor usa mal o convênio médico. “A esmagadora maioria das vezes em que uma pessoa procura um serviço de saúde é porque ela precisa. Até porque no mercado de saúde a oferta é indutora da demanda. Ou seja, não é o consumidor que escolhe o que vai consumir no mercado de saúde. É sempre um intermediário (um médico, um profissional da saúde) que recomenda ou prescreve o produto.”

Para o Idec, a necessidade de economizar com exames e consultas pode trazer riscos à saúde do consumidor. “Quando há limitação, torna mais custoso ou condiciona as ações de prevenção, você retarda o diagnóstico precoce, porque as pessoas passam a procurar o sistema já doentes, o que vai contra a própria lógica da saúde, sair do paradigma da saúde como ausência de doença.”

Outro problema, segundo Feitosa, é que existe o risco de os planos de saúde suspenderem a venda de produtos sem franquia ou coparticipação ampliada. “Da mesma forma que o setor parou de comercializar planos individuais, nada garante que isso não vai acontecer quando esses convênios forem lançados.”

Já Cechin defende a possibilidade de o setor criar produtos com esses mecanismos de controle. “O consumidor vai ter a opção de escolher um produto com ou sem franquia. O que é pior: poder escolher ou não ter essa opção? A estrutura que existe hoje torna a operação do setor insustentável”, diz o diretor-executivo da Fenasaúde.

A Associação Brasileira de Defesa do Consumidor (Proteste) alerta para a necessidade de clareza sobre as regras de cobrança dos planos com franquia ou coparticipação. “É importante o acesso às informações referentes a valores que serão cobrados e da possibilidade de variação dos custos que não fazem parte da mensalidade.”

Coparticipação

A nova regulamentação da coparticipação não agradou entidades de defesa do consumidor nem empresas do setor. As entidades criticam a possibilidade de os limites de coparticipação subirem para 40%, chegando a 50% no caso de internações psiquiátricas. “Esses limites são altos e contrariam entendimentos anteriores da própria agência, em que já definiu 30% como teto razoável”, afirma o Instituto de Defesa do Consumidor (Idec).

A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) teme que exista um retrocesso na regulamentação da coparticipação. “A regulamentação deve trazer avanços em relação à franquia, mas pode representar um retrocesso do ponto de vista da coparticipação, pois cria insegura jurídica sobre o que é possível ou não ser feito”, diz Marcos Novais, economista-chefe da Abramge.

Ele se refere ao texto que foi colocado em consulta pública (veja abaixo), que cria limites para a coparticipação e franquia. “São tantas exceções, que fica difícil saber o que pode ou não. O que não é claro para a empresa também não é bom para o consumidor.”

De acordo com o texto, as operadoras de saúde não poderão cobrar franquia ou coparticipação sobre internação, exceto nos casos psiquiátricos.

Veja abaixo quais eram as exceções previstas em texto submetido à consulta pública:

É vedada a incidência de mecanismo financeiro de regulação:

I – Nas 4 (quatro) consultas realizadas com médico generalista (pediatria, clínica geral, médico de família, geriatria, ginecologia), a cada 12 meses;

II – Nos exames preventivos, entendendo-se por estes por:

1. a) Mamografia – mulheres de 40 a 69 anos – 1 exame a cada 2 anos;
2. b) Citologia oncótica cérvico-uterina – mulheres de 21 a 65 anos – 1 exame por ano;
3. c) Sangue oculto nas fezes – adultos de 50 a 75 anos – 1 exame ao ano, e repetição acaso o resultado seja positivo;
4. d) Colonoscopia – em adultos de 50 a 75 anos;
5. e) Glicemia de jejum – 1 exame ao ano para pacientes acima 50 anos;
6. f) Hemoglobina glicada – 2 exames ao ano para pacientes diabéticos;
7. g) Lipidograma – homens acima de 35 anos e mulheres acima de 45 anos – 1 exame/ano;
8. h) Teste HIV e síflis, em pacientes com vida sexual ativa, no max 1 exame/ano.

III – Nos tratamentos crônicos em qualquer número, entendendo-se estes por hemodiálise (TRS), radioterapia e quimioterapia intravenosa e oral, imunobiológicos para doenças definidas nas DUTs.

IV – Exames do Pré-Natal, entendendo-se por:

1. a) Sorologia para sífilis, hepatites e HIV;
2. b) Ferro sérico;
3. c) Citologia cérvico-uterina;
4. d) Cultura de urina;
5. e) Tipagem sanguínea (ABO) e RH;
6. f) Toxoplasmose;
7. g) EAS;
8. h) Glicemia de jejum;
9. i) Teste de COMBS direto;
10. j) Pelo menos 3 exames de ultrassonografia, uma por volta da 11ª semana, outra por volta da 18ª semana e uma terceira entre a 34ª e 37ª semanas de gestação;
11. k) Pelo menos 10 consultas de obstetrícia.