Dieta e TDAH: há alguma relação?

O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é, possivelmente, uma das neurodivergências mais pesquisadas na internet. De acordo com uma matéria publicada pela Medicina S/A – uma revista de negócios, do setor médico-hospitalar –, a busca pelo termo “TDAH”, com base em dados do Google Trends, apresentou um crescimento de 576% em 2024, comparado a cinco anos atrás.

Para termos um contexto da seriedade da questão, pesquisadores fizeram uma análise do tema nas redes sociais no artigo intitulado “TikTok and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Cross-Sectional Study of Social Media Content Quality”, com o objetivo de investigar a qualidade das informações médicas nos vídeos mais populares sobre TDAH no TikTok.

Para isso, foi realizada uma busca no TikTok por meio da hashtag #adhd (a sigla em inglês) no dia 18 de julho de 2021. O algoritmo retornou os vídeos mais populares com base no número de visualizações e curtidas. Foram incluídos na análise apenas vídeos que especificamente se propunham a descrever ou informar os espectadores sobre os seguintes tópicos: sintomas/diagnóstico de TDAH, experiências vividas com a neurodivergência ou manejo do TDAH. Vídeos que não estavam em inglês, sem áudio ou texto foram excluídos, assim como aqueles que não estavam relacionados ao TDAH, e os duplicados.

Os vídeos elegíveis foram avaliados independentemente por um psiquiatra e um residente de psiquiatria, ambos com experiência clínica no diagnóstico e manejo do TDAH. A qualidade das informações foi classificada em três categorias: (1) úteis, se apresentassem informações cientificamente corretas sobre qualquer aspecto do TDAH, variando de sintomas a epidemiologia; (2) experiência pessoal, se descrevessem uma experiência anedótica de um paciente com os sintomas ou tratamento; ou (3) enganosos, se contivessem alegações sem evidências científicas.

Também foram usadas escalas pré-existentes de avaliação de qualidade de informação médica para o público, com critérios como “compreensibilidade” (facilidade de entender o material apresentado) e confiabilidade das fontes, e extraídos os metadados dos vídeos.

Como resultado, verificou-se que os 100 vídeos analisados somaram mais de 283 milhões de visualizações, sendo que 89 deles foram carregados por indivíduos que não eram profissionais de saúde. Em média, cada vídeo teve 2,8 milhões de visualizações, mais de 31 mil compartilhamentos e uma duração de 36,7 segundos.

Desses 100 vídeos, 52% foram classificados como enganosos (apresentando quase 2,5 milhões de visualizações, 549 mil curtidas e 24 mil compartilhamentos), 27% como experiências pessoais (com quase 3,9 milhões de visualizações, 839 mil curtidas e 46 mil compartilhamentos) e apenas 21% como úteis (2,3 milhões de visualizações, 566 mil curtidas e 28 mil compartilhamentos). A compreensibilidade do conjunto foi considerada bem alta. Já a qualidade das fontes, baixa.

Ao comparar as características dos vídeos de profissionais de saúde com os de não profissionais, verificou-se que os não profissionais apresentaram significativamente mais vídeos enganosos – o que era esperado, já que representavam 89% da amostra – e foram mais populares, embora essa diferença não tenha sido estatisticamente significativa.

Os autores notam que parte do conteúdo trata de testes diagnósticos de TDAH, levantando a possibilidade de estímulo à autoavaliação dos sintomas, aumentando o risco de sobrediagnóstico ou diagnóstico incorreto entre os espectadores.

A pesquisa quantifica algo que todos sabemos: a internet — e, principalmente, as redes sociais — é uma disseminadora de desinformação. A brutal simplificação de temas complexos, a utilização de afirmações vagas que podem servir para mais de uma situação — como alegar que variações de humor são um sintoma específico de TDAH, sendo que podem aparecer nas mais diversas condições — e, por que não?, o apelo à autoridade ou o cherry picking são características muito comuns nos mais diferentes tipos de conteúdo, sejam eles posts no Instagram ou vídeos curtos no TikTok.

Como o TDAH é a neurodivergência em pauta no momento, acredito que teremos, por um bom tempo, inúmeras postagens irresponsáveis de diferentes áreas da saúde, com conselhos irresponsáveis sobre o que é bom para tratá-lo, preveni-lo, etc.

Por exemplo, em uma das buscas que fiz para este artigo, deparei-me com uma nutricionista que se apresenta como especialista em TDAH e que, em inúmeras postagens, afirma que aditivos químicos aumentam a agitação e a hiperatividade, e que a dieta do paciente com TDAH precisava ser mais rica em proteínas — principalmente em tirosina, um aminoácido não essencial — além de ferro, vitamina B3, B6 e B9, que apoiam a produção de dopamina.

Embora discutamos mais sobre a dietoterapia em outra seção do artigo, devo alertar que ela está equivocada — para não dizer totalmente errada.

O que é TDAH?

As informações nesta seção vêm do do “Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição: Texto Revisado” (sigla em inglês, DSM-5-TR), publicado e desenvolvido pela Associação Americana de Psiquiatria (APA). Além disso, por ser leigo nesta área, não tratarei de minúcias e detalhes.

O TDAH é um transtorno do neurodesenvolvimento caracterizado por níveis de desatenção, desorganização e/ou hiperatividade-impulsividade que, de alguma maneira, prejudicam a vida do paciente. A desatenção se manifesta como desvio de tarefas, falta de acompanhamento de instruções, dificuldade em manter o foco e desorganização. Já a hiperatividade refere-se à atividade motora excessiva em momentos inapropriados ou à agitação e tagarelice constantes. A impulsividade se traduz em ações precipitadas, irrefletidas e com potencial para causar danos ao indivíduo. O diagnóstico costuma ocorrer na infância, geralmente antes dos 12 anos. Quando os sintomas surgem pela primeira vez após os 13 anos, é mais provável que estejam relacionados a outros transtornos mentais ou sejam efeitos cognitivos do uso de drogas.

Dependendo da quantidade e intensidade dos sintomas apresentados, o TDAH pode ser especificado quanto à severidade (leve, moderado ou grave) e à apresentação do transtorno, podendo ser predominantemente desatento, hiperativo/impulsivo ou uma combinação de ambos.

Até o momento, não existe um marcador biológico para diagnosticar o TDAH. Por isso, o diagnóstico deve ser realizado por um profissional habilitado (psicólogo, neurologista ou psiquiatra), com base na identificação dos sintomas.

Em artigo recente, o neurologista Steven Novella discute a natureza do diagnóstico, as razões por trás do aumento do número de casos diagnosticados nos últimos anos e reafirma que “o TDAH é objetivamente um transtorno, o que significa que não é apenas um conjunto de sintomas e comportamentos, esses comportamentos levam a danos demonstráveis. Além disso, intervenções eficazes reduzem os danos e os desfechos negativos”.

Nutrição e TDAH

Até onde pesquisei, um dos primeiros profissionais a comentar uma possível relação entre nutrientes — e constituintes químicos empregados em alimentos — e TDAH foi o pediatra e alergista Benjamin Feingold. Infelizmente, não consegui encontrar suas pesquisas nos bancos de dados para avaliá-las de forma direta; por isso, todas as informações a seguir vêm do capítulo “Feingold Diet”, escrito pela pediatra Hyman S. no livro Encyclopedia of Autism Spectrum Disorders, e da página da Feingold Association, uma organização não governamental que acredita que muitos problemas, incluindo o TDAH, podem ser “melhorados” ao remover um grupo de aditivos químicos prejudiciais.

Na década de 1940, algumas pesquisas relataram que alimentos ricos em salicilatos (um grupo de compostos químicos encontrados em numerosos alimentos de origem vegetal e o princípio ativo da aspirina) e o corante tartrazina (FD&C Amarelo Nº 5) produziam sintomas alérgicos.

Para combater os sintomas da alergia, Feingold prescreveu, na década de 1960, uma dieta pobre em alimentos contendo salicilatos a um paciente com urticária, cujo quadro psiquiátrico melhorou posteriormente.

Com base nesse caso de sucesso, passou a administrar uma dieta que envolvia a remoção de alimentos com altos níveis de salicilatos naturais, corantes e adoçantes sintéticos. Como resultado, 30% a 50% de seus pacientes relataram uma melhora subjetiva no comportamento (hiperatividade, impulsividade e desatenção).

Em 1973, Feingold apresentou suas observações sobre alimentos, aditivos alimentares e comportamento à American Medical Association, a maior associação de médicos e estudantes de medicina dos Estados Unidos.

Em 1979, ele incluiu os conservantes sintéticos na lista de exclusão, obtendo relatos subjetivos de melhora em 60% a 70% de seus pacientes. Cabe destacar que, embora o programa dietético desenvolvido por Feingold recomendasse limitar doces, ele não eliminou o açúcar da dieta.

Após a apresentação de suas observações, houve muita controvérsia, pois os pequenos ensaios clínicos realizados por outros pesquisadores que utilizaram a dieta proposta como intervenção chegaram a resultados mistos.

Por conta dos resultados conflitantes, o NIH (Institutos Nacionais de Saúde) — agência de pesquisa médica dos Estados Unidos — convocou uma conferência de consenso em 1983 para examinar os dados sobre dietas e hiperatividade. O painel de especialistas concluiu que os dados eram insuficientes para recomendar qualquer tipo de dieta para o tratamento da hiperatividade.

No entanto, desde então, a evidência avançou bastante; será que a conclusão continua a mesma?

Para responder à pergunta, Pelsser e colegas publicaram um artigo intitulado “Diet and ADHD, Reviewing the Evidence: A Systematic Review of Meta-Analyses of Double-Blind Placebo-Controlled Trials Evaluating the Efficacy of Diet Interventions on the Behavior of Children with ADHD”. Como o título sugere, eles conduziram uma revisão sistemática de metanálises de ensaios clínicos randomizados duplo-cegos controlados por placebo para avaliar a eficácia de intervenções dietéticas, tanto de eliminação de alimentos quanto de uso de suplementos, no TDAH.

Com base na avaliação de seis metanálises – as únicas, em cerca de uma centena, a preencher os critérios de inclusão – os autores concluíram que nem suplementos alimentares, nem a exclusão de compostos químicos específicos (como corantes) têm efeito significativo sobre TDAH, mas que as chamadas dietas de poucos alimentos (FFD, na sigla em inglês), que excluem grandes conjuntos de alimentos e aditivos, tiveram impacto positivo.

Como possíveis explicações para a disparidade nos tamanhos de efeitos encontrados, os autores pontuam – baseando-se em outros pesquisadores – que seria improvável que um único suplemento resolvesse todas as vulnerabilidades presentes em um transtorno complexo como o TDAH, ou seja, talvez a suplementação focada em nutrientes isolados não seja suficiente em comparação com a alimentação. Ademais, no caso da FFD, muitos estudos apontam que diversos alimentos têm o potencial de desencadear efeitos comportamentais adversos, o que acaba sendo sanado ao aplicar uma dietoterapia mais restrita.

Os autores advertem que a FFD, diferentemente dos medicamentos para TDAH, não é um tratamento de longo prazo, mas sim um procedimento diagnóstico de curto prazo, como descrito por Rytter et al.: “A dieta de poucos alimentos não foi feita para ser um tratamento, mas um método para identificar sensibilidades alimentares na criança. O tratamento real é a dieta personalizada, projetada após desafios repetidos identificarem quais alimentos devem ser evitados”.

Embora pesquisas atuais identifiquem que algumas crianças – consideradas responsivas à dieta – submetidas a FFD de curto prazo, seguida por desafios alimentares, apresentaram melhorias comportamentais clinicamente relevantes, a prática é considerada onerosa e viável apenas em famílias motivadas e com boa estrutura, o que torna a implementação em larga escala da abordagem uma recomendação irrealista.

Ainda, sugere-se que pesquisas futuras sobre a FFD devem concentrar-se no mecanismo dos alimentos em crianças com TDAH, o que poderia simplificar o procedimento diagnóstico para diferenciar respondedores e não respondedores à dieta.

Contudo, acredito que é importante comentar que um dos autores apresenta um conflito de interesse significativo. Pelsser é franqueador do protocolo de dieta de eliminação restrita (RED) e recebeu honorários por aplicar o RED nos Países Baixos.

Conflitos de interesse, por si só, não invalidam os dados encontrados, mas nos alertam de que talvez alguma prática ou parâmetro possa ter sido “beneficiado” pelos pesquisadores.

Em 2019, saiu o artigo “Empirically derived dietary patterns and food groups intake in relation with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD): A Systematic Review and meta-analysis”, que teve como objetivo avaliar a possível associação entre padrões dietéticos e a ocorrência de TDAH.

A busca inicial resultou em 4.894 artigos; contudo, após a aplicação dos critérios de inclusão e a revisão dos resumos, somente 12 artigos foram incluídos na revisão sistemática e seis foram utilizados na metanálise.

Os padrões dietéticos foram categorizados em três tipos: (1) “padrão dietético saudável”, caso houvesse alta quantidade de frutas, vegetais, grãos e peixes; (2) “padrão dietético ocidental”, caso houvesse um consumo elevado de alimentos como carne vermelha, carne processada, gordura animal e sal; (3) “padrão dietético junk food”, alimentação com alta carga de alimentos como doces, bebidas adoçadas, salgadinhos, sorvetes e fast-food.

Entre as limitações levantadas, destaca-se que os achados da pesquisa podem ter sido afetados pelos diferentes desenhos de estudos incluídos na análise e pelos erros de medição das ferramentas de avaliação, como recordatórios e questionários alimentares.

Os autores determinaram que o padrão “saudável” está associado a um baixo risco do transtorno, enquanto o “ocidental” e o “junk food”, a um risco mais elevado. Essas associações, no entanto, podem apenas sugerir, mas não identificar ou garantir, a presença de uma relação de causa e efeito; e nem informam sobre a direção que essa eventual relação poderia ter – se a dieta ruim estimula o TDAH, se o TDAH leva a uma dieta ruim, ou se ambos são produzidos ou estimulados por algum terceiro fator que os estudos avaliados não levaram em consideração. Além disso, é importante salientar que todas as evidências disponíveis no restante da literatura apontam que o TDAH não é causado por alimentação ou corantes alimentares.

Antes de finalizarmos este artigo, há um último aspecto dietético a ser analisado: o potencial “efeito” dos suplementos de ácidos graxos poli-insaturados (PUFA), mais especificamente o ômega 3.

A hipótese por trás dessa intervenção baseia-se em duas observações de diferentes estudos: (1) Crianças e adultos com TDAH apresentam concentrações significativamente mais baixas de PUFA no sangue, especialmente de ômega 3; (2) Evidências sugerem que a suplementação de PUFA pode melhorar os indicadores de neurodesenvolvimento em bebês prematuros, mas não em bebês a termo. Esses achados sugerem que a suplementação de PUFA pode reduzir problemas de atenção e comportamento associados ao TDAH.

Em 2023, foi publicada uma versão atualizada da revisão sistemática “Polyunsaturated fatty acids (PUFA) for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents”. Nela, os pesquisadores compararam a eficácia dos PUFA a outras formas de tratamento ou placebo para os sintomas de crianças e adolescentes com TDAH. Diante dos resultados encontrados, os autores concluem que ainda há poucas evidências de que a suplementação ofereça benefícios para os sintomas de TDAH em comparação ao placebo.

Anteriormente, com base em evidências de baixa certeza, uma revisão de 2012 havia observado uma melhoria geral dos sintomas em comparação ao placebo; entretanto, agora há evidências de alta certeza de que o PUFA não melhora os sintomas gerais de TDAH, nem os domínios de desatenção ou hiperatividade/impulsividade, melhor do que um placebo.

Em outras palavras, com base nas evidências atuais, se alguém lhe recomendar ômega 3 – ou outro tipo de PUFA – para o TDAH, é possível que essa pessoa esteja defendendo uma posição desatualizada ou, pior, repercutindo informações que ouviu nas redes sociais sem verificar a fonte.

Acredito que, para resumir tudo o que foi dito até agora, a conclusão apresentada por Lange, K. e colegas no artigo “Nutrition in the Management of ADHD: A Review of Recent Research” — uma revisão da literatura que se propôs a examinar dados de coortes recentes e intervenções dietéticas para determinar se a nutrição pode desempenhar um papel na gestão do TDAH — é extremamente esclarecedora. Como o artigo aborda diferentes micronutrientes, além de probióticos e dietoterapias, sugiro que o leiam na íntegra, caso tenham interesse.

“A resposta à suplementação em indivíduos com baixas concentrações de minerais, vitaminas ou ômega 3 em TDAH ainda é incerta e, caso a dosagem sugerida seja alta, ela pode causar efeitos adversos. É necessário identificar subgrupos que possam se beneficiar, pois ingestões acima de certos limiares podem ser ineficazes. Além disso, a eficácia dos suplementos pode variar de acordo com as comorbidades psiquiátricas.

“A natureza mal definida do TDAH e a falta de biomarcadores dificultam o entendimento do papel dos nutrientes e da dieta. Devido à complexidade e à heterogeneidade dos fatores biológicos, ambientais e sociais subjacentes ao TDAH, é improvável que haja uma solução universal envolvendo micronutrientes e dietas.

“Embora os achados de estudos observacionais sugiram um papel dos padrões dietéticos na gestão do TDAH, o desenho desses estudos não consegue estabelecer uma relação causal entre o TDAH e a dieta. Associações entre uma baixa prevalência de TDAH e a adesão a padrões dietéticos saudáveis não implicam necessariamente em efeitos protetores dos alimentos consumidos na infância. Ademais, as associações observadas entre o risco de TDAH e os hábitos alimentares podem ser explicadas tanto pela causalidade reversa, em que comportamentos relacionados ao transtorno levam a uma preferência por certos alimentos, quanto por outros fatores não investigados.

“As evidências atuais não são suficientes para recomendar o uso de micronutrientes, ômega 3 ou probióticos no tratamento do TDAH. No entanto, alguns subgrupos podem se beneficiar da eliminação de alimentos, conforme mostrado na dieta de poucos alimentos, que apresenta uma alta taxa de resposta. A nutrição personalizada para o TDAH é uma abordagem promissora e merece mais estudos, podendo ser uma opção terapêutica para crianças com o transtorno”.

* Mauro Proença é nutricionista e colaborador da Revista Questão de Ciência, onde este artigo foi originalmente publicado